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Seguros e Planos de Saúde

 Benefícios

Consultoria Técnica

Consultoria técnica com auditoria Inicial por contrato da corretora, com análise dos custos médicos apurados, comparando os resultados com as necessidades e metas definidas de cada operação, considerando a política da operadora, modelos e ferramentas de gestão disponíveis.
• Análise dos relatórios de faturamentos de custos médicos apurados do período dos últimos 12 meses de cada contrato da corretora.
• Apresentação dos resultados obtidos em relatórios detalhados com emissões de pareceres e recomendações frente ao modelo de gestão de risco implantado.
Levantamento de Informações

O “Levantamento de Informações” consistirá na coleta e parametrização dos dados relativos ao perfil de beneficiários ativos e características de cada contrato e seus resultados apurados. Levantaremos dados fundamentais para início do estudo como por exemplo:

• Informações da política de cada benefício de saúde do cliente que faz parte da carteira;
• Informações dos contratos e suas particularidades (modelo, LT, abrangência, etc);
• Levantamento das informações de perfil detalhado de risco do grupo de beneficiários;
• Levantamento da performance dos resultados através de relatórios de custos médicos com ênfase nos últimos 12 meses, inclusive com banco de utilização médica aberta;
• Levantamento das internações autorizadas no período através de informação disponibilizada pela operadora e pesquisa junto a matriz de utilização.

Análise e Auditoria dos contratos

A “Análise e Auditoria” consistirá na análise detalhada das informações de utilização dos beneficiários de cada contrato da corretora, com foco na auditoria dos custos médicos faturados decorrentes dos tratamentos e procedimentos realizados pelos grupo de usuários, cruzando-os com os resultados apurados nos históricos passados, visando informações relevantes para o processo de auditoria com emissão de parecer técnico para a contratante, com atenção nos eventos de maior custo, duplicidades protocolos e tabelas vigentes, resultando na análise e auditoria em 3º nível de forma detalhada dos custos médicos operacionais.

Gestão Operacional

A gestão operacional consiste na execução de atividades operacionais, contemplando todas as rotinas inerentes a cada um dos benefícios administrados, que vai desde a gestão operacional dos benefícios saúde e odontológico junto às operadoras, como manutenção de cadastro e processos de reembolso, de acordo com suas especificidades. Com isto, sua corretora contará com uma nova plataforma de serviços com profissionais especializados nestas rotinas operacionais, além de contar com todo o suporte e controle das solicitações.
Para atuar nas rotinas diárias relacionadas à administração dos contratos, disponibilizamos profissionais experientes e dedicados, atendendo em nome da corretora e com linha DDG exclusiva.
Estas rotinas são executadas em grande quantidade de detalhes, para atender as necessidades dos diversos setores envolvidos no processo (RH, DP, financeiro, filiais, etc), além das necessidades administrativas dos beneficiários.
Movimentação cadastral e faturamento

• Acompanhamento do processamento das inclusões e exclusões de associados junto à operadora;
• Acompanhamento das movimentações ocorridas e solução imediata de qualquer inconsistência.

Emissão de carteirinhas

• Liberação do número da carteirinha de novos beneficiários;
• Conferência e solicitações de segunda via.

Reembolsos

• Conferência e controle com a solução de eventuais pendências.
• Acompanhamento de prazos, visando o cumprimento dos limites estabelecidos pela operadora.
• Canal direto com o beneficiário para informações de processos de reembolsos.

Gestão de Risco

Temos como objetivo controlar e reduzir custo médico que vem apresentando crescimento constante, mas seguindo a nossa linha de atuação, partimos do princípio que o foco é o beneficiário e que isso só é possível agregando valor para ele.

Por isso, tratamos a GESTÃO DE RISCO através de um projeto personalizado, como um NOVO BENEFÍCIO aos clientes da corretora e com atuação EM TEMPO REAL.

Assim o trabalho é realizado por meio de uma Central de Atendimento 24H para o Projeto de Gestão Médica da CORRETORA, que estará à disposição dos canais de acesso de assistência aos gestores e todos os beneficiários clientes 24h por dia, sete dias por semana, com equipe de saúde multidisciplinar para suas necessidades de assistência à saúde e utilização do plano médico.

Detalhando a Gestão de Risco Integral em Saúde em módulos:

Programa de Gestantes

Educação orientada às gestantes, com foco na atenção para uma gestação segura tanto para a mamãe quanto para o bebê, com objetivo de mitigação dos eventos de alto custo (UTI Neonatal).

 

Período de Adesão: a partir da identificação da gestação até o sexto mês de vida da criança.

 

O escopo deste programa visa atender todas as beneficiárias em período de gestação, onde as mesmas são acompanhadas pela equipe MV Benefícios através de contatos periódicos, incentivando a realização dos eventos relacionados a rotina saudável para uma gestação mais segura.

O sucesso do programa está vinculado ao engajamento da MV BENEFÍCIOS na divulgação do mesmo em seus canais de marketing e no acesso as senhas de exames obstétricos, para busca ativa e captação de novas gestantes.

Gerenciamento de doenças crônicas e casos de alto custo

Este programa parte da análise das internações ocorridas e banco de utilizações realizadas, apontando os grandes utilizadores e os casos de pacientes portadores de patologias alvo.

 

Utilizamos o conceito da análise preditiva para a identificação dos grupos à serem captados para os diversos programas de acompanhamento, de acordo com a patologia

alvo identificada, bem como das internações acompanhadas por nossa equipe.

Desta forma, por meio de ferramentas de monitoramento e educação dos grupos de maior risco, convidamos os beneficiários identificados com potencial risco de alto custo médico para o acompanhamento da sua saúde, com o objetivo de controle de sua morbidade, evitando comorbidades que evoluam para internações e/ou re-internações, mitigando assim o custo com insumos e serviços.

PSQV – Programa de Saúde e Qualidade de Vida

Programa de educação orientada à população selecionada*, com foco no estímulo ao tratamento e no gerenciamento da saúde e qualidade de vida, conforme protocolos pré- definidos, por meio de contatos periódicos e de monitoramento e acompanhamento dos beneficiários/pacientes participantes dos diversos módulos do programa.

 

Utilizamos os protocolos do Ministério da Saúde e/ou OMS que possibilitam a parametrização dos dados estatísticos, cruzando o perfil da carteira da corretora com outros grupos.

*Beneficiários identificados como pacientes portadores de patologias ou necessidades médicas com alto risco de custo médico elevado.

Gerenciamento de Saúde 24h

O Gerenciamento de Saúde possui equipe que atua nas situações que envolvam a relação prestador/paciente/operadora em urgências, emergências, internações, transferências etc. Por meio da Central de Atendimento 24h a atuação é nacional, atendendo às necessidades dos beneficiários onde quer que estejam.

 

NOSSA EQUIPE É PRÓPRIA E TREINADA PARA ESTE MODELO SINGULAR DE ASSISTÊNCIA

 

  • Central de Saúde disponível 24h por dia, 365 dias por ano disponível para:

 

  • Orientações médicas, inclusive em emergências;
  • Mapeamento e Indicação de profissionais da rede credenciada;
  • Apoio nos atendimentos do plano de saúde;
  • Apoio em solicitações de procedimentos de alta complexidade;
  • Suporte à área médica e gestores da empresa cliente da corretora
“O serviço contratado possui acesso ilimitado aos canais de assistência e aberto à TODOS os beneficiários da MV BENEFÍCIOS e sob os cuidados da gestão médica, através de linha DDG exclusiva para o Projeto de Gestão Médica da corretora.”

Acompanhamento das emergências e internações até pós-alta médica

Foco da gestão em tempo real, o programa consiste na identificação das emergências e internações através do contato receptivo (beneficiário junto à Central) ou identificação por meio do conhecimento da senha de liberação no sistema da operadora e acompanhamento dos procedimentos até a alta médica.

 

Também atuamos no acesso aos pedidos de autorização de procedimentos que demandam senha de autorização prévia (alta complexidade e internações). A partir

deste acesso, o programa também atuará junto aos beneficiários antes do evento com objetivo da otimização dos recursos médicos disponíveis.

O serviço possui equipe própria e com atendimento 24h que atuará nas internações em tempo real e atuação nacional.

Gerenciamento das informações

Trabalhamos com acesso aos sistemas da operadora, o que nos proporciona obter informações integrais e em tempo real de todos os procedimentos autorizados e realizados por meio do plano de saúde ao que o beneficiário tem acesso.

Agregamos com outras informações que permitirão o acesso ao beneficiário e atuação no acolhimento.

Mapeamento de perfil de saúde da população

Por meio da pesquisa junto à matriz de utilização, processamos os dados com objetivo de traçamos o perfil de saúde da população assistida, que servirá de base para trabalhos complementares do Gerenciamento de Saúde.

Este trabalho de análise preditiva visa o profundo conhecimento da carteira por parte da organização, auxiliando nas tomadas de decisões.

Alcançamos em média, resultados que giram em torno de 2 a 5% de inconsistências no total de custo médico apurado.

Auditoria

Auditoria, Gestão de carteira e Classificação de risco

A Auditoria, Gestão de Carteira e Regulação , tem como objetivo a APURAÇÃO dos resultados, ANÁLISE do Risco e VALIDAÇÃO dos relatórios de custos médicos, apresentando análise dos resultados frente as metas estabelecidas da contratante e apoiando nas negociações junto a operadora e ações de sustentabilidade de seu negócio e do benefício de suas empresas clientes.

Os resultados serão apresentados em Comitês de Saúde promovidos pela a corretora.

Auditoria de faturamentos

A Auditoria Medica, na Saúde Suplementar, atua no 3º nível de auditoria, revisitando as contas já faturadas ou fechadas, apresentadas nos arquivos analíticos e analisando todos os custos geradores de sinistro, com objetivo de validação dos relatórios de sinistralidade e principalmente, levando em consideração os seguintes questionamentos:

Desenvolvemos um modelo singular de auditoria de relatórios médicos, executado por profissionais com experiência e dedicados exclusivamente aos processos definidos que geram resultados expressivos de redução de índices de sinistralidade.

Relatórios gerenciais e classificação de risco

Utilizando todas as informações disponíveis (análises e auditoria), serão gerados relatórios gerencias com a periodicidade definida entre as partes com:

• Detalhamento dos custos médicos
• Parecer técnico
• Classificação de risco futuro dos maiores usuários

Nossa atuação busca a sustentabilidade dos contratos, partindo de uma maior atenção ao gerenciamento de risco de sua população com classificação permanente de risco da carteira de clientes, permitindo ações de contingenciamento.

Envie uma mensagem e teremos o prazer de lhe responder

Contato

Av. Embaixador Abelardo Bueno, 600, One Word, sala 577, Barra da Tijuca – RJ.

21 99168-1140 / 21 99976-3444

Satisfação em prestar quaisquer esclarecimentos adicionais

Nossa atuação amplia os serviços oferecidos aos beneficiários clientes da corretora, por meio do gerenciamento médico 24h que atua no acompanhamento dos atendimentos de média alta complexidades, oferecendo suporte médico em todos os processos hospitalares. Agimos também como auditores dos custos médicos, a fim de preservarmos os parâmetros de custos dos contratos. Como consequência, alcançamos índices significativos de controle de sinistralidade.
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